本报记者 杨 珂

买保险本就是为了对人身或者财物进行保障，可是近日武陟县的陈先生却遇到了一件烦心事。他为自己投保了疾病险，但当他生病住院要求保险公司理赔时，却被保险公司以其患有先天性疾病为由，拒绝赔偿。随即，陈先生将保险公司诉至武陟县人民法院。

2018年7月21日，原告陈先生在被告某保险公司处分别购买了终身寿险、住院定额给付医疗保险、住院费用补偿医疗保险等，并包含提前给付重大疾病保险等附加险。其中，终身寿险保额为20万元、住院定额给付医疗保险保额为1万元、住院费用补偿医疗保险保额为5000元。

2021年6月，陈先生因身体不适住院治疗8天，诊断为：动脉导管未闭、经皮动脉导管未闭封堵术。住院期间，陈先生共花费医疗费用28912.94元，其中医保报销了13075.03元，自费15837.91元。陈先生出院后，立即向被告保险公司提出理赔要求，但保险公司以动脉导管未闭属先天性疾病为由拒赔。陈先生遂将该保险公司诉至武陟县人民法院。

保险公司认为，陈先生所患疾病系先天性畸形，属于保险合同约定的责任免除事项，请求法院驳回陈先生的诉请。

武陟县人民法院审理后认为，虽然保险条款中对“先天性疾病”采取了加黑、加粗等足以引起投保人注意的形式进行提示，但被告保险公司所举证据无法证明，是以何种方式对免责条款中先天性疾病的概念、内容及其法律后果进行明确说明；原告陈先生作为普通人，不具备识别动脉导管未闭属于先天性疾病的专业能力；在保险条款中也未体现动脉导管未闭属先天性疾病的一种，同时也未作为合同附件让投保人知晓并理解其内容与投保险种的关联性。综上，可以认定被告保险公司对案涉疾病免责条款未履行明确说明义务，免责条款依法不对投保人产生效力，故对其抗辩不予采纳。依法判决，被告保险公司赔付原告陈先生保险理赔款11637.91元。

宣判后，被告保险公司提出上诉。市中级人民法院认为，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，近日，对此案进行了宣判：驳回上诉，维持原判。

审理此案的法官介绍，我国《保险法》的说明义务涉及两项内容：一是对保险合同条款内容的说明；二是对免责条款的明确说明。前者是保险人对保险合同最基本内容的说明，后者是指对于免责条款，保险人有义务向投保人作完整、客观、真实的说明，不仅要提醒投保人阅读保险单中有关保险人的责任免除条款，还要对条款内容、术语、目的及适用等作出多方面解释，即保险人的“明确说明”免责条款义务。在诉讼中，“明确说明”义务的举证责任在保险人，保险人必须对自己已经履行了明确说明义务负举证责任，否则，即推定为未履行。

本案中，保险人虽然在投保单上列明了免责条款，但被告却以根据原告的文化水平应当理解免责条款、无须再作明确告知为由，通过自认的方式表明其未履行明确告知义务，根据《保险法》第18条的规定，该免责条款对原告不产生效力。此外，《保险法》也要求投保人应履行如实告知义务，以使保险人了解保险标的或被保险人状况。